入力に10分ほどお時間をいただきます。落ち着いて熟読しながら、入力をお願いいたします。 当お申込みサイトをLINEアプリ上で表示されている方は、画像のアップロードができません。URLをコピーして、インターネットブラウザから開いてください。 https://harima-koushi.or.jp/kgentry
※マークは、必須入力です。お名前（漢字）・ご住所・生年月日は、身分証明書の情報を使用いたします。郵送物は、身分証明書のご住所へ送付いたします。
希望コース※ 9/1開講 上郡光都教室 ※ 初任者研修・ヘルパー2級をお持ちの方に限定します。
＜お客様情報＞ お名前フリガナ※ カタカナで、姓・名の間を１文字空けて入力
メールアドレス※ （入力ミスがあれば返信できません）
身分証明書のアップロード※ 「ファイルを選択」をクリックし、保存した画像ファイルを選択 1枚目アップロード
2枚目アップロード（裏面に記載事項がある場合）
お名前・住所の訂正：建物名の追加や、記載内容に変更があれば、お知らせください 例：住所変更アリ 兵庫県〇〇市〇〇１丁目２－３
請求書の宛名（変更希望者のみ入力）
電話番号※ （数字のみ）
電話番号の種別※ 携帯電話自宅勤務先
ｅラーニングを利用する端末の種別※ スマホタブレットパソコン
保有資格証書アップロード （保有資格がある方のみ） 「ファイルを選択」をクリックし、保存した画像ファイルを選択 保有資格証書アップロード
お知り合いからのご紹介であれば、紹介者様のお名前をフルネームでご入力ください。
＜お支払いについて＞ お支払方法※ 一括振込2回分割振込
2回分割振込を希望される方のみ、連帯保証人の身分証明書アップロード 「ファイルを選択」をクリックし、保存した画像ファイルを選択
1枚目アップロード
連帯保証人の電話番号※ （半角数字、ハイフン不要）
＜介護福祉に関する勤務状況について＞ 勤務先事業所名
雇用形態 正社員パート社員法人役員その他
業種 特養デイサービス有料老人ホームサ高住グループホーム小規模多機能訪問介護障がい者福祉施設その他
介護福祉職でのトータル実務年数※ 「例：約〇年」
介護福祉士国家試験受験予定時期（予定）※ 「例：20‥年1月」
＜アンケート＞ 当講習会を知ったきっかけ インターネット検索チラシDMご紹介FACEBOOKその他
＜誓約内容＞ １ 研修にあたっては、播磨講師協会介護福祉士実務者研修の学則を理解・遵守し、スケジュール・諸事情の進め方に従います。 ２ 研修を通して知り得た運営情報、施設情報、受講生・講師の個人情報は、一切外部に漏らしません。 ３ 設備・備品・器具などを使用する際は、講師の許可を得て使用します。 ４ 研修実施施設・近隣駐車場・通学中の事故・盗難等について、自己責任において対処します。 ５ 受講料については、播磨講師協会が定める期日までに支払います。本来、受講料は入学前に全額お支払いするものであるため、分割払いを選択し、受講途中に退学あるいは所在が不明となった場合であっても、受講料の全額を納入することを確約いたします。 ６ 連帯保証人は、本契約に基づく債務について、受講希望者本人と連帯保証し、弁済を確約します。 ７ お支払いが滞納し、受講者本人・連帯保証人とも連絡が取れない場合、勤務先や親族への問い合わせを承諾いたします。残額については、即日納入することを確約いたします。
誓約内容ついて理解・同意し、誓約いたします。誓約できない場合、受講はできません。 誓約する誓約しない
＜個人情報取扱について＞ ご提供いただいた個人情報は、受講に係る業務に必要な目的に限定して、使用いたします。
ご意見・ご要望がございましたら、お知らせください。
十分ご確認いただき、よろしければ【送信ボタン】を１回、押してください。
